WNIOSEK-O-POMOC-FINANSOWA_uczen.docx

 

                          

Wniosek o pomoc finansową:

  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(co jest przedmiotem dofinansowywania)

 

 

DANE WNIOSKODAWCY:

 

Imię, nazwisko, e-mail, telefon wnioskodawcy:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Imię, nazwisko, klasa, data urodzenia ucznia:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Imię  i nazwisko, e-mail, telefon, nauczyciela wspierającego wniosek:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA (np. olimpiada: jaka, który etap, kto organizuje, cel: integracja, nauka, zawody, egzamin, zakup sprzętu, książek, nut itp., miejsce wydarzenia, miejsce przeznaczenia sprzętu itp., termin wyjazdu, charakter wyjazdu: klasowy, szkolny, sportowy, chóru, drużyny itp.)

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

INFORMACJE DOTYCZĄCE KWOTY DOFINANSOWANIA

 

Koszt całkowity: …………………………………………………………na który składa się: 

                   

a) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(np. bilety)

b)  …………………………………………………………………………………………………………………………………....….. (np. zakwaterowanie)

c) …………………………………………………………………………………………………………………………………… (np. wyżywienie, wpisowe)

 

Udział własny …………………………………………………………………………………

Wnioskowana kwota dofinansowania ……………………………………………

Liczba osób uczestniczących w dofinansowanym przedsięwzięciu : ………………………

 

Nr rachunku bankowego na który zwrot ma być dokonany

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

DODATKOWE INFORMACJE / UZASADNIENIE

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

OPINIA WYCHOWAWCY/OPIEKUNA IMPREZY

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

OPINIA DYREKCJI (wymagana w każdym przypadku z wyjątkiem dofinansowania ucznia w trudnej sytuacji materialnej)

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

OPINIA PEDAGOGA/PSYCHOLOGA (w przypadku dofinansowania ucznia w trudnej sytuacji materialnej)

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

DECYZJA PREZYDIUM RADY RODZICÓW:

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Kraków, dnia …………………………….

 

 

                                                                                                                                             ……………………………………………………….

                                                                                                                                                   (podpis Przewodniczącego)

 

 

 

OŚWIADCZENIA UCZNIA  …………………………………………………………………………

                                               (Imię i nazwisko ucznia – czytelnie !)

 

 

W związku z ubieganiem się o uzyskanie pomocy materialnej z funduszy Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie oświadczam, że:

 

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby procedur związanych z oceną mojego wniosku i podjęciem decyzji o przyznaniu dofinansowania, a w przypadku jego przyznania wyrażam nieograniczoną czasowo zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych i wizerunku w materiałach informacyjnych i promocyjnych Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie, publikowanych w dowolnej formie i w dowolnym medium.
2. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez Radę Rodziców i jej organy informacji na mój temat u Dyrekcji Szkoły, wychowawcy lub nauczycieli.
3. Wszystkie dane, jakie zostały przeze mnie podane we wniosku o dofinansowanie są zgodne z prawdą, żadne istotne informacje o dochodach ucznia i rodziców czy uzyskiwanej pomocy materialnej nie zostały zatajone,  przedłożone dokumenty są autentyczne, zaś kopie dokumentów odpowiadają oryginałom.
4. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z „REGULAMINEM przyznawania pomocy finansowej z funduszu Rady Rodziców  V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie”  i przyjmuję jego zapisy do wiadomości w całości.

 

 

 

 

 

 

  Kraków, dnia ……………………….                                              ……………………………………………………………………………………………….                                                                                    

 

Podpisy: pełnoletniego ucznia lub niepełnoletniego ucznia i jednego z jego rodziców, któremu przysługuje nieograniczona władza rodzicielska

 

 

 

OŚWIADCZENIE UCZNIA  (nie dot. ucznia starającego się o dofinansowanie ze wzgl. na trudną sytuację materialną)

 

Oświadczam, że w bieżącym roku szkolnym dokonałem wpłaty składki na Fundusz Rady Rodziców

 

w wysokości  ………………….

 

  Kraków, dnia ……………………….                                              ……………………………………………………………………………………………….                                                                                    

 

Podpisy: pełnoletniego ucznia lub niepełnoletniego ucznia i jednego z jego rodziców, któremu przysługuje nieograniczona władza rodzicielska

 UWAGA !

 

OŚWIADCZENIA  są wymagane od każdego ucznia starającego się o dofinansowanie niezależnie od przedmiotu dofinansowania.