Załącznik do „REGULAMINU przyznawania pomocy finansowej z funduszu Rady Rodziców
V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie”
WNIOSEK-O-POMOC-FINANSOWA_nauczyciel.docx

 

WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ

 

                            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(co jest przedmiotem dofinansowywania)

 

 

DANE WNIOSKODAWCY:

 

 

Imię  i nazwisko, e-mail, telefon, stanowisko nauczyciela składającego wniosek:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA (np. cel: wyjazd z uczniem na konkurs, olimpiadę, integracja, nauka, zawody, egzamin, zakup sprzętu, książek, nut itp., miejsce wydarzenia, miejsce przeznaczenia sprzętu itp., termin wyjazdu, charakter wyjazdu: klasowy, szkolny, sportowy, chóru, drużyny itp.)

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

INFORMACJE DOTYCZĄCE KWOTY DOFINANSOWANIA

 

Koszt całkowity: …………………………………………………………na który składa się: 

                   

a) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)  …………………………………………………………………………………………………………………………………....………………………………………..

c) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Wnioskowana kwota dofinansowania …………………………………………………………………………………………………….

Nr rachunku bankowego na który zwrot ma być dokonany

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

DODATKOWE INFORMACJE / UZASADNIENIE

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

OPINIA DYREKCJI (wymagana w każdym przypadku z wyjątkiem dofinansowania ucznia w trudnej sytuacji materialnej)

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

OPINIA KIEROWNIKA ADMINISTRACYJNEGO SZKOŁY (wymagana w przypadku dofinansowania na poprawę warunków technicznych i wyposażenia)

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

DECYZJA PREZYDIUM RADY RODZICÓW:

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Kraków, dnia …………………………….

 

 

                                                                                                                                             ……………………………………………………….

                                                                                                                                                   (podpis Przewodniczącego)

 

 

 

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY  …………………………………………………………………………

                                                           (Imię i nazwisko– czytelnie !)

 

 

W związku z ubieganiem się o uzyskanie pomocy materialnej z funduszy Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie oświadczam, że:

 

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby procedur związanych z oceną mojego wniosku i podjęciem decyzji o przyznaniu dofinansowania, a w przypadku jego przyznania wyrażam nieograniczoną czasowo zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych i wizerunku w materiałach informacyjnych i promocyjnych Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie, publikowanych w dowolnej formie i w dowolnym medium.
2. Wszystkie dane, jakie zostały przeze mnie podane we wniosku o dofinansowanie są zgodne z prawdą, żadne istotne informacje nie zostały zatajone,  przedłożone dokumenty są autentyczne, zaś kopie dokumentów odpowiadają oryginałom.
3. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z „REGULAMINEM przyznawania pomocy finansowej z funduszu Rady Rodziców  V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie”  i przyjmuję jego zapisy do wiadomości w całości.

 

 

 

  Kraków, dnia ……………………….                                              ……………………………………………………………………………………………….                                                                                    

 

Podpis: